Enquête de sécurité du transport aérien A15Q0120

Mise à jour : Le BST a terminé cette enquête. Le rapport a été publié le 7 septembre 2017.

Table des matières

Perte de maîtrise et impact avec le sol

Air Saguenay (1980) inc.
de Havilland DHC-2 Mk. 1 (Beaver), C-FKRJ
7 nm au nord de Tadoussac (Québec)

Voir le rapport final

L'événement

Le de Havilland DHC-2 Mk. 1 Beaver équipé de flotteurs (immatriculé C-FKRJ, numéro de série 1210), exploité par Air Saguenay (1980) inc., effectuait un vol touristique dans la région de Tadoussac (Québec) selon les règles de vol à vue. À 11 h 4, heure avancée de l'Est, l'appareil a décollé de sa base située au lac Long (Québec) pour effectuer un vol de 20 minutes, avec 1 pilote et 5 passagers à son bord. À 11 h 27, sur le trajet du retour, à quelque 2,5 milles marins au nord-nord-ouest de sa destination (7 milles marins au nord de Tadoussac), l'appareil a décroché dans un virage à grande inclinaison. L'hydravion, en descente verticale, a percuté un affleurement rocheux. L'appareil a subi des dommages importants dans la collision avec le sol et a été consumé par l'incendie qui s'est déclaré après l'impact. Les 6 occupants ont perdu la vie dans l'accident. Aucun signal de la radiobalise de repérage d'urgence n'a été capté.

Communications en matière de sécurité

Recommandations

2017-09-07

Recommandation A17-01 du BST: Le ministère des Transports exige que tous les aéronefs de type DHC-2 en exploitation commerciale au Canada soient équipés d'un système avertisseur de décrochage.

Ressources pour les médias

Communiqués

2017-09-07

Le BST recommande l'utilisation d'un système d'avertissement de décrochage à la suite de son enquête sur l'impact mortel avec le sol survenu en août 2015 près de Tadoussac (Québec)
Lire le communiqué

Document d'information

Discours

2017-09-07

Avis de déploiement

2015-08-23

Le BST envoie une équipe d’enquêteurs à un accident d’avion près de Tadoussac (Québec)

Le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) envoie une équipe d’enquêteurs sur les lieux d’un accident impliquant un appareil de la compagnie Air Saguenay survenu près de Tadoussac (Québec). Le BST va recueillir des informations et évaluer l'événement.


Informations d'enquête

Carte de la région


Enquêteur désigné

Photo de M. Gavillet

En octobre 2007, M. Gavillet s'est joint à l'équipe de la Direction des enquêtes (Air) au bureau régional du BST à Dorval (Québec) à titre d'enquêteur/spécialiste des opérations. Il a plus de 30 ans d'expérience en opérations de travail aérien, en exploitation de taxi aérien, en service de navette et finalement en tant que pilote de lignes aériennes au Canada et à l'étranger. Il a piloté plus d'une cinquantaine de modèles d'appareils allant des petits appareils d'entraînement aux avions gros porteurs comme les DC8, B757, A300, A310 et A330 dans la plupart des régions du monde.

Depuis qu'il s'est joint au BST, M. Gavillet a participé à plusieurs enquêtes au Québec et en Ontario.


Photos


  Voir des images en haute résolution sur la page Flickr du BST.

Catégorie de l’enquête

Ceci est une enquête de catégorie 2. Ces enquêtes sont particulièrement complexes et portent sur plusieurs questions de sécurité exigeant une analyse approfondie. Les enquêtes de catégorie 2, qui sont souvent accompagnées de recommandations, se concluent généralement en 600 jours. Pour de plus amples renseignements, consultez la Politique de classification des événements.

Processus d'enquête du BST

Une enquête du BST se déroule en 3 étapes :

  1. L'étape du travail sur le terrain : une équipe d'enquêteurs examine le lieu de l'événement et l'épave, interviewe les témoins et recueille toute l'information pertinente.
  2. L'étape d'examen et d'analyse : le BST examine toute la documentation liée au dossier, effectue des tests en laboratoire sur des composantes de l'épave, établit la chronologie des événements et identifie toute lacune en matière de sécurité. Lorsque le BST soupçonne ou constate des lacunes en matière de sécurité, il en informe sans tarder les organismes concernés sans attendre la parution du rapport final.
  3. L'étape de production du rapport : une version confidentielle du rapport est approuvée par le Bureau et envoyée aux personnes et organismes qui sont directement touchés par le rapport. Ceux-ci ont l'occasion de contester ou de corriger l'information qu'ils jugent erronée. Le Bureau tient compte de toutes les observations fournies avant d'approuver la version définitive du rapport, qui est ensuite publiée.

Vous trouverez de plus amples détails à la page sur le Déroulement des enquêtes.

Le BST est un organisme indépendant qui mène des enquêtes sur des événements de transport aérien, ferroviaire, maritime et pipelinier. Son seul but est de promouvoir la sécurité des transports. Le Bureau n'est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilités civiles ou pénales.

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