Enquête de sécurité du transport aérien A15P0081

Mise à jour : Le BST a terminé cette enquête. Le rapport a été publié le 2 novembre 2017.

Table des matières

Désintégration en vol

Carson Air Ltd.
Swearingen SA226-TC Metro II, C-GSKC
North Vancouver (Colombie-Britannique)

Voir le rapport final

Résumé

Le , l'aéronef Swearingen SA226-TC Metro II (immatriculé C-GSKC, numéro de série TC-235) effectuait le vol 66 (CA66) de Carson Air Ltd. selon les règles de vol aux instruments (IFR), depuis l'aéroport international de Vancouver (CYVR) (Colombie Britannique) à destination de Prince George (Colombie-Britannique) avec 2 pilotes à son bord. À 7 h 09, heure avancée du Pacifique (HAP), environ 6 minutes après son départ de Vancouver, l'aéronef est disparu des écrans radars du contrôle de la circulation aérienne alors qu'il franchissait 8700 pieds au-dessus du niveau de la mer, en montée dans des conditions météorologiques de vol aux instruments, à environ 4 milles marins au nord de la zone bâtie de North Vancouver. Des conditions météorologiques qui se détérioraient, des nuages bas et de fortes chutes de neige ont gêné les recherches aériennes; toutefois, des chercheurs au sol ont retrouvé l'épave dans un relief montagneux escarpé et enneigé vers 16 h 45 HAP. L'aéronef avait subi une désintégration catastrophique en vol. Les deux pilotes ont été mortellement blessés, et l'aéronef a été détruit. La radiobalise de repérage d'urgence de 406 mégahertz de l'aéronef s'était déclenchée, mais son antenne avait été endommagée, et le système international de satellites pour les recherches et le sauvetage Cospas-Sarsat n'a reçu aucun signal. L'accident est survenu durant les heures de clarté.

Communications en matière de sécurité

Recommandations

2017-11-02

Recommandation A17-02 du BST : le ministère des Transports, en collaboration avec l'industrie et les représentants des employés du secteur canadien de l'aviation, élabore et mette en place des exigences relativement à un programme global de lutte contre l'abus de drogues et d'alcool, y compris le dépistage de drogue et d'alcool, pour réduire le risque que des personnes aient les facultés affaiblies en assumant des fonctions critiques pour la sécurité. Ces exigences doivent prendre en compte et concilier la nécessité de respecter les principes des droits de la personne de la Loi canadienne sur les droits de la personne et la responsabilité de protéger la sécurité du public.

Ressources pour les médias

Communiqués

2017-11-02

Le BST recommande l'adoption d'un programme de lutte contre l'abus d'alcool et autres substances à la suite de la désintégration en vol mortelle d'un avion au nord de Vancouver, en Colombie-Britannique, en 2015
Lire le communiqué de presse

Documents d'information

Discours

2017-11-02

Conférence de presse sur le rapport d'enquête aéronautique A15P0081 (Carson Air) : Mot d'ouverture
Kathy Fox, Présidente du BST
et
Jason Kobi, Enquêteur désigné du BST

Avis de déploiement

2015-04-14

Le BST envoie une équipe sur les lieux d'un accident aéronautique survenu dans les montagnes de la Rive nord près de Vancouver (Colombie-Britannique)

Le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) envoie une équipe d'enquêteurs sur les lieux d'un accident impliquant un avion exploité par Carson Air survenu dans les montagnes de la Rive nord près de Vancouver (Colombie-Britannique). Le BST recueillera des informations et évaluera l'événement.


Informations d'enquête

Carte de la région


Enquêteur désigné

Photo de Jason Kobi

Jason Kobi, gestionnaire régional par intérim, Opérations du Pacifique (Air), possède 28 années d'expérience en aviation civile. Il s'est joint au BST en 2013 après avoir travaillé 5 ans en qualité d'inspecteur de l'aviation civile à Transports Canada. Auparavant, M. Kobi a été pilote pendant 18 ans. Au cours de cette période, il a pris les commandes de divers types d'avions, dont des CRJ et Dash 8 de Bombardier et des BAe-146 de British Aerospace. En plus d'avoir été pilote de ligne, il a été commandant de bord pour la formation en ligne du Dash 8 et instructeur pour la formation au sol du CRJ de Bombardier.

Avant cela, M. Kobi a acquis une expérience appréciable de vol à bord de divers types d'avions dans le cadre de son poste de pilote au sein d'un service de messagerie en Colombie-Britannique. Il a aussi été propriétaire et exploitant d'un affréteur et d'une école de pilotage en Colombie-Britannique, où il occupait les fonctions de pilote en chef et d'instructeur de vol en chef. M. Kobi détient une licence de pilote de ligne et cumule environ 10 000 heures de temps de vol et, en mai 2015, il a reçu sa licence de pilote professionnel d'hélicoptère.


Photos


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Catégorie de l’enquête

Ceci est une enquête de catégorie 2. Ces enquêtes sont particulièrement complexes et portent sur plusieurs questions de sécurité exigeant une analyse approfondie. Les enquêtes de catégorie 2, qui sont souvent accompagnées de recommandations, se concluent généralement en 600 jours. Pour de plus amples renseignements, consultez la Politique de classification des événements.

Processus d'enquête du BST

Une enquête du BST se déroule en 3 étapes :

  1. L'étape du travail sur le terrain : une équipe d'enquêteurs examine le lieu de l'événement et l'épave, interviewe les témoins et recueille toute l'information pertinente.
  2. L'étape d'examen et d'analyse : le BST examine toute la documentation liée au dossier, effectue des tests en laboratoire sur des composantes de l'épave, établit la chronologie des événements et identifie toute lacune en matière de sécurité. Lorsque le BST soupçonne ou constate des lacunes en matière de sécurité, il en informe sans tarder les organismes concernés sans attendre la parution du rapport final.
  3. L'étape de production du rapport : une version confidentielle du rapport est approuvée par le Bureau et envoyée aux personnes et organismes qui sont directement touchés par le rapport. Ceux-ci ont l'occasion de contester ou de corriger l'information qu'ils jugent erronée. Le Bureau tient compte de toutes les observations fournies avant d'approuver la version définitive du rapport, qui est ensuite publiée.

Vous trouverez de plus amples détails à la page sur le Déroulement des enquêtes.

Le BST est un organisme indépendant qui mène des enquêtes sur des événements de transport aérien, ferroviaire, maritime et pipelinier. Son seul but est de promouvoir la sécurité des transports. Le Bureau n'est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilités civiles ou pénales.

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