Enquête aéronautique A13H0001

Collision avec le relief

L'événement

Peu avant 19 h, le 30 mai 2013, Ornge Rotor-Wing (RW) a reçu une demande urgente de transfert par hélicoptère-ambulance d’un patient à Attawapiskat (Ontario); toutefois, le mauvais temps a retardé le vol de plusieurs heures. À 0 h 11, l’hélicoptère a décollé de la piste 06 à Moosonee avec 2 pilotes et 2 ambulanciers paramédicaux à bord. Le vol devait se dérouler de nuit selon les règles de vol à vue, ou VFR — c’est-à-dire que les pilotes devaient en tout temps maintenir « des repères visuels à la surface » au sol ou sur l’eau.

Alors que l'hélicoptère montait à 300 pieds au-dessus du sol dans la noirceur, le premier officier a amorcé un virage à gauche, et l'équipage a commencé les vérifications après décollage. Durant le virage, l'angle d'inclinaison de l'aéronef a augmenté, et une descente inopinée s'est produite. Alors qu'il achevait les vérifications après décollage, le capitaine a constaté l'angle d'inclinaison excessif, et le premier officier a indiqué qu'il allait le corriger. Quelques secondes plus tard, juste avant l'impact, le capitaine s'est rendu compte que l'aéronef descendait et a dit au premier officier d'amorcer une montée. Toutefois, ils ont réagi trop tard : l'altitude ne permettait pas le rétablissement de l'hélicoptère avant qu'il percute le relief. En tout, 23 secondes se sont écoulées entre l'amorce du virage et l'impact. L'hélicoptère a heurté le sol à environ 1 mille de la piste. L'aéronef a été détruit par la force de l'impact et l'incendie qui a suivi. Il n'y a eu aucun survivant.

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Enquêteur désigné

Photo de Daryl Collins

Daryl Collins s’est joint au BST en 2009 après une carrière de 20 années au sein des Forces armées canadiennes, ayant travaillé comme pilote d’hélicoptère de recherche et de sauvetage à bord du CH146 Griffon, du CH113 Labrador et du CH149 Cormorant. Dans son dernier poste au service des Forces armées canadiennes, M. Collins était commandant du 103e Escadron de recherche et de sauvetage basé à Gander (Terre-Neuve-et-Labrador).

Au fil de ses années au service des Forces armées canadiennes, M. Collins a été responsable de l’élaboration et de la mise en œuvre de la formation sur la performance humaine à l’échelle des Forces armées canadiennes, pour tous les équipages de vol, le personnel de maintenance et le personnel de contrôle du trafic aérien. Par ailleurs, il a grandement contribué à la sécurité des vols. En outre, il a obtenu une maîtrise en science aéronautique avec une double spécialisation dans les facteurs humains et la sécurité du système.

Depuis son arrivée au BST, M. Collins a participé activement à de nombreuses enquêtes sur des accidents.

M. Collins est titulaire d’une licence de pilote de ligne – hélicoptère, et a plus de 3200 heures de vol à son actif.

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Le processus d'enquête du BST

Les enquêtes du BST se déroulent en trois étapes
  1. L'étape du travail sur le terrain : une équipe d'enquêteurs examine le lieu de l'événement et l'épave, interviewe les témoins et recueille toute l'information pertinente.
  2. L'étape d'examen et d'analyse : le BST examine toute la documentation liée au dossier, effectue des tests en laboratoire sur des composantes de l'épave, établit la chronologie des événements et identifie toute lacune en matière de sécurité. Lorsque le BST soupçonne ou constate des lacunes en matière de sécurité, il en informe sans tarder les organismes concernés sans attendre la parution du rapport final.
  3. L'étape du production du rapport : une version confidentielle du rapport est approuvée par le Bureau et envoyée aux personnes et organismes qui sont directement touchés par le rapport. Ceux-ci ont l'occasion de contester ou de corriger l'information qu'ils jugent erronée. Le Bureau considère toutes les observations fournies avant d'approuver la version définitive du rapport, qui est ensuite publiée.

Vous trouverez de plus amples détails à la page sur le Déroulement des enquêtes.

Le BST est un organisme indépendant qui mène des enquêtes sur des événements maritimes, de pipeline, ferroviaires et aéronautiques. Son seul but est de promouvoir la sécurité des transports. Le Bureau n'est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilités civiles ou pénales.

Rapport

Résumé
Rapport final
2016-06-15

Rapport d'enquête aéronautique A13H0001
Collision avec le relief
7506406 Canada Inc.
Sikorsky S-76A (hélicoptère) C-GIMY
Moosonee (Ontario)

Communications en matière de sécurité

Recommandations
2016-06-15

Recommandation A16-01 du BST : Le Bureau recommande que le ministère des Transports exige que tous les aéronefs immatriculés au Canada et aéronefs étrangers effectuant des vols au Canada pour lesquels une radiobalise de repérage d'urgence (ELT) est obligatoire soient équipés d'une ELT de 406 mégahertz conformément aux normes de l'Organisation de l'aviation civile internationale.

2016-06-15

Recommandation A16-02 du BST : Le Bureau recommande que l'Organisation de l'aviation civile internationale établisse de rigoureuses normes relatives à la capacité de résister à l'écrasement pour les systèmes de radiobalise de repérage d'urgence (ELT) qui réduisent la probabilité qu'un système ELT cesse de fonctionner comme suite aux forces d'impact subies durant un événement aéronautique.

2016-06-15

Recommandation A16-03 du BST : Le Bureau recommande que la Radio Technical Commission for Aeronautics établisse de rigoureuses spécifications relatives à la capacité de résister à l'écrasement pour les systèmes de radiobalise de repérage d'urgence (ELT) qui réduisent la probabilité qu'un système ELT cesse de fonctionner comme suite aux forces d'impact subies durant un événement aéronautique.

2016-06-15

Recommandation A16-04 du BST : Le Bureau recommande que l'Organisation européenne pour l'équipement électronique de l'aviation civile établisse de rigoureuses spécifications relatives à la capacité de résister à l'écrasement pour les systèmes de radiobalise de repérage d'urgence (ELT) qui réduisent la probabilité qu'un système ELT cesse de fonctionner comme suite aux forces d'impact subies durant un événement aéronautique.

2016-06-15

Recommandation A16-05 du BST : Le Bureau recommande que le ministère des Transports établisse de rigoureuses exigences relatives à la capacité de résister à l'écrasement pour les systèmes de radiobalise de repérage d'urgence (ELT) qui réduisent la probabilité qu'un système ELT cesse de fonctionner comme suite aux forces d'impact subies durant un événement aéronautique.

2016-06-15

Recommandation A16-06 du BST : Le Bureau recommande que Cospas-Sarsat modifie les spécifications de délai de première émission des radiobalises de repérage d'urgence de 406 mégahertz à la plus courte période possible pour augmenter la probabilité de transmission d'un signal de détresse, et de détection par les services de recherche et sauvetage après un événement.

2016-06-15

Recommandation A16-07 du BST : Le Bureau recommande que le ministère des Transports interdise l'utilisation de sangles à ruban autoagrippant comme mode de fixation de radiobalises de repérage d'urgence à la cellule d'un aéronef.

2016-06-15

Recommandation A16-08 du BST : Le Bureau recommande que le ministère des Transports modifie la réglementation de manière à définir clairement les repères visuels (y compris les considérations d'éclairage ou autres moyens) requis pour réduire les risques liés aux vols de nuit selon les règles de vol à vue.

2016-06-15

Recommandation A16-09 du BST : Le Bureau recommande que le ministère des Transports établisse des exigences sur le maintien des compétences de vol aux instruments qui feront en sorte que les pilotes qualifiés au vol aux instruments, qui peuvent effectuer des vols dans des conditions nécessitant des compétences de vol aux instruments, maintiennent ces compétences.

2016-06-15

Recommandation A16-10 du BST : Le Bureau recommande que le ministère des Transports exige l'installation de systèmes d'avertissement et d'alarme d'impact à bord d'hélicoptères commerciaux qui effectuent des vols la nuit ou dans des conditions météorologiques de vol aux instruments.

2016-06-15

Recommandation A16-11 du BST : Le Bureau recommande que le ministère des Transports établisse des normes de contrôle de compétence pilote qui font la distinction entre les différentes tâches et responsabilités opérationnelles d'un commandant de bord et d'un commandant en second, et qui évaluent les compétences nécessaires pour les effectuer.

2016-06-15

Recommandation A16-12 du BST : Le Bureau recommande que le ministère des Transports exige que tous les exploitants d'aviation commerciale au Canada mettent en œuvre un système de gestion de la sécurité en bonne et due forme.

2016-06-15

Recommandation A16-13 du BST : Le Bureau recommande que le ministère des Transports effectue des évaluations régulières des SGS pour déterminer la capacité des exploitants de gérer efficacement la sécurité.

2016-06-15

Recommandation A16-14 du BST : Le Bureau recommande que le ministère des Transports renforce ses politiques, ses procédures et sa formation en matière de surveillance, afin que la fréquence et l'objet de la surveillance et des activités de contrôle après surveillance, y compris les mesures d'application, correspondent à la capacité de l'exploitant de gérer efficacement le risque.

Toutes les recommandations aériennes

Ressources pour les médias

Communiqués
2016-06-15

Des lacunes aux niveaux organisationnel, réglementaire et de la surveillance ont mené à l’écrasement fatal d’un hélicoptère d’Ornge à Moosonee, en Ontario, en mai 2013
Lire le communiqué

Documents d'information
Discours
2016-06-15

Conférence de presse sur le rapport d’enquête aéronautique A13H0001 (Moosonee) : Mot d’ouverture
Kathy Fox, Présidente du BST
et
Daryl Collins, Enquêteur désigné du BST
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Avis aux médias
2016-06-10

Le BST tiendra une conférence de presse pour rendre public son rapport d’enquête sur l’accident d’hélicoptère de Ornge survenu en mai 2013 à Moosonee (Ontario)
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2013-06-01

Le Bureau de la sécurité des transports dépêche une équipe d'enquêteurs à un accident aérien survenu à Moosonee (Ontario)
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Avis de déploiement
2013-05-31

Le Bureau de la sécurité des transports dépêche une équipe d'enquêteurs à un accident aérien survenu à Moosonee (Ontario)
Lire l'avis aux médias