Enquête aéronautique A12Q0216

Accident lors d'un atterrissage à l'aéroport de Sanikiluaq (Nunavut)

L'événement

Le vol 993 de Perimeter Aviation devait à l'origine décoller de Winnipeg (Manitoba) à destination de Sanikiluaq (Nunavut) le matin du 22 décembre 2012, mais plusieurs anomalies, y compris la réparation à la porte cargo, ont entraîné un retard de quatre heures. Après avoir enfin décollé, l'équipage de conduite s'est rendu compte qu'il avait oublié d'importants documents publiés nécessaires pour l'approche et l'atterrissage à Sanikiluaq. Plutôt que de retourner à Winnipeg et de prolonger le vol, le commandant de bord a communiqué par radio avec l'entreprise pour obtenir la plupart des renseignements nécessaires.

Le plan initial de l'équipage de conduite était d'exécuter une approche visuelle directe pour atterrir en direction est, par vent debout, sur la piste 09 à Sanikiluaq. Les conditions météorologiques n'ont toutefois pas permis une telle approche. Étant donné qu'il n'y avait aucune procédure publiée d'approche aux instruments de la piste 09, l'équipage a utilisé la procédure publiée pour la piste 27 et a effectué une approche visuelle indirecte pour atterrir sur la piste 09, car le vent favorisait l'atterrissage dans cette direction. Sous une visibilité insuffisante, l'équipage a effectué une deuxième approche indirecte, mais a perdu une fois de plus le contact visuel avec la piste.

En route, une mise à jour météorologique avait appris à l'équipage qu'un déroutement vers l'aéroport de dégagement à Kuujjuarapik était dorénavant impossible. Puisque les conditions météorologiques étaient toujours techniquement acceptables pour atterrir, l'équipage a décidé de continuer ses tentatives d'atterrissage à Sanikiluaq. L'équipage ressentait une pression croissante pour atterrir, pression qui n'a fait qu'accroître le stress, la charge de travail, la frustration et la fatigue de l'équipage, ce qui a entraîné une diminution de son attention et détérioré la communication.

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Carte de la région

Enquêteur désigné

Photo de Gayle Conners

Gayle Conners a obtenu un baccalauréat ès arts en psychologie à l'Université d'Ottawa en 1985. Elle a également obtenu, en 1986, sa licence de pilote d'hélicoptère du Canadore College, à North Bay, en Ontario. Avant d'entrer au service du Bureau de la sécurité des transports (BST), elle a accumulé plus de 4000 heures de vol comme pilote d'hélicoptère pour un exploitant commercial dans le nord du Québec. Elle est aussi titulaire de licences de pilote d'aéronefs monomoteurs à voilure fixe et de planeur. Elle a principalement acquis son expérience en pilotage d'aéronefs à voilure en remorquant des planeurs à l'école de planeurs des Cadets de l'Air.

Mme Conners travaille au bureau régional du BST à Montréal depuis 23 ans, pendant lesquels elle a d'abord occupé le poste de spécialiste des facteurs humains/enquêteure, puis d'enquêteure principale régionale, Opérations (Air). Pendant sa carrière au BST, elle a été enquêteure désignée pour de nombreux événements.

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Le processus d'enquête du BST

Les enquêtes du BST se déroulent en 3 étapes
  1. L'étape du travail sur le terrain : une équipe d'enquêteurs examine le lieu de l'événement et l'épave, interviewe les témoins et recueille toute l'information pertinente.
  2. L'étape d'examen et d'analyse : le BST examine toute la documentation liée au dossier, effectue des tests en laboratoire sur des composantes de l'épave, établit la chronologie des événements et identifie toute lacune en matière de sécurité. Lorsque le BST soupçonne ou constate des lacunes en matière de sécurité, il en informe sans tarder les organismes concernés sans attendre la parution du rapport final.
  3. L'étape du production du rapport : une version confidentielle du rapport est approuvée par le Bureau et envoyée aux personnes et organismes qui sont directement touchés par le rapport. Ceux-ci ont l'occasion de contester ou de corriger l'information qu'elles jugent erronée. Le Bureau considère toutes les observations fournies avant d'approuver la version définitive du rapport, qui est ensuite publiée.

Vous trouverez de plus amples détails à la page sur le Déroulement des enquêtes.

Le BST est un organisme indépendant qui mène des enquêtes sur des événements maritimes, de pipeline, ferroviaires et aéronautiques. Son seul but est de promouvoir la sécurité des transports. Le Bureau n'est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilités civiles ou pénales.

Rapport

Résumé
Rapport final
2015-06-29

Rapport d'enquête aéronautique A12Q0216
Atterrissage interrompu à bas régime et collision avec le relief
Perimeter Aviation LP
Fairchild SA227-AC Metro III, C-GFWX
Sanikiluaq (Nunavut)
le

Communications en matière de sécurité

Recommandations
2015-06-29

Recommandation A15-01 du BST : Le Bureau recommande que le ministère des Transports exige des transporteurs aériens commerciaux de dénombrer et de déclarer périodiquement le nombre de bébés (âgés de moins de 2 ans), y compris ceux assis sur les genoux, et de jeunes enfants (âgés de 2 à 12 ans) à bord des aéronefs.

2015-06-29

Recommandation A15-01 du BST : Le Bureau recommande que le ministère des Transports travaille avec l'industrie pour mettre au point des ensembles de retenue convenant à l'âge et à la taille des bébés et des jeunes enfants voyageant à bord d'aéronefs commerciaux et qu'il en oblige l'utilisation afin d'assurer un niveau de sécurité équivalent à celui des adultes.

Ressources pour les médias

Communiqués
2015-06-29

Un accident à Sanikiluaq, au Nunavut, en décembre 2012 souligne la nécessité d'une sécurité accrue pour les bébés et enfants à bord d'aéronefs
Lire le communiqué

2012-12-23

Le BST enquête un accident survenu à l'aéroport Sanikiluaq au Nunavut
Lire le communiqué

Documents d'information
Discours
2015-06-29

Publication du rapport d'enquête aéronautique A12Q0216
Kathy Fox, Présidente du BST
et
Gayle Conners, Enquêteur désigné du BST
Lire le mot d'ouverture

Avis aux médias
2015-06-25

Le BST tiendra une conférence de presse sur son enquête sur l’accident de l’aéronef de Perimeter Aviation survenu en décembre 2012 à Sanikiluaq (Nunavut)
Lire l'avis aux médias

Ressources vidéo et audio

Animation
2015-06-29

A12Q0216 : Poids apparent d'un jeune enfant assis sur les genoux d'un adulte
Regarder l'animation

Autre resources

Comment voyager avec des enfants